Сопровождение беременной в женской консультации
Здоровая беременность продолжается в среднем 280 дней (40 недель). Дату предполагаемых родов можно посчитать, если от даты первого дня последней менструации отсчитать назад 3 месяца и прибавить затем 7 дней. Так, если первый день последней менструации 4 сентября, то, вычитая 3 месяца назад (август, июль, июнь), мы получим 4 июня, прибавим 7 дней, и получим предполагаемую дату родов 11 июня.
После постановки на учет в женскую консультацию врач проводит первичный опрос женщины, выясняя условия труда и быта, наследственность и перенесенные заболевания, первая ли это беременность, роды, были ли аборты. Помните, что сокрытие информации о перенесенных заболеваниях может создать угрозу для вас и вашего ребенка, и опросы о перенесенных вами в детском возрасте и впоследствии заболеваниях врач задает не из простого любопытства. Перенесенный в детстве рахит, или имеющийся хронический ревматизм суставной формы, например, могли привести к деформации таза; перенесенная красная волчанка может вызвать тромбоцитопению у ребенка; заболевания почек могут негативно сказаться на течении беременности и т.д.
Тщательно собранная информация о перенесенных и имеющихся заболеваниях позволит врачу грамотно провести профилактику возможных осложнений и составить план ведения беременности и родов с учетом имеющихся данных. На основании данных обследования и лабораторных анализов определяются факторы риска неблагоприятного исхода беременности. Все беременные, отнесенные к группе риска, должны осматриваться главным врачом (заведующим) женской консультации, а по показаниям направляться на консультацию к соответствующим специалистам для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности или ее прерывания.
Врач должен проводить Вам плановые и, в случае необходимости, дополнительные обследования. Так, при первичном осмотре измеряют рост, вес, АД, размеры таза, размеры окружности живота, высоту стояния дна матки; при повторных осмотрах обязателен контроль прибавки веса, сердцебиений плода. Всегда спрашивайте врача о результатах проведенных измерений и исследований. В женских консультациях часто врачи измеряют, например, размеры таза, "на глазок", говоря при этом, что видно и без измерения, что таз нормальный. Но размеры таза могут существенно повлиять на план ведения родов (таз может быть скошен), поэтому настаивайте на точном измерении врачом ваших размеров.
В соответствии с приказом № 50 от 10.02.2003 г. Минздрава РФ "О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях" при физиологическом течении беременности установлена частота наблюдения врачом акушером — гинекологом за время беременности 10 раз: после первого осмотра — явка через 7-10 дней с анализами, заключением терапевта и других специалистов (см. ниже); в дальнейшем — 1 раз в месяц до 28 недель и 2 раза в месяц — после 28 недели беременности. Частота наблюдений может быть 6-8 раз при наблюдении акушеркой каждые 2 недели, после 37 недели — каждые 7-10 дней.
При выявлении патологии частота посещений врача акушера-гинеколога возрастает.
Беременная также осматривается врачами: стоматологом, окулистом, оториноларингологом и по показаниям — другими специалистами.
О чем говорят данные анализов и исследований
a) Рост, вес и телосложение
При росте ниже 150 см., деформации позвоночника и нижних суставов могут указывать на наличие суженого таза.
Прибавка в весе за всю беременность не должна превышать 10-11 кг.
b) Размеры таза
Как правило, измеряют четыре размера таза: Distantia spinarum составляет 25-26 см., Distantia cristarum составляет 28-29 см., Distantia trochanterica составляет 31-32 см., Conjugata externa (наружная коньюгата) составляет 20-21 см. Таз считается узким, если хотя бы один из размеров меньше нормы на 1,5-2 см. и более. Размеры наружной коньюгаты имеют особенно важное значение, поскольку по ним можно определить размер истинной коньюгаты: для ее расчета из длины наружной коньюгаты вычитается 9 см.. Если же истинная коньюгата менее 11 см., таз считается суженым.
Необходимо знать, что при сужении таза имеется серьезная опасность того, что в процессе родов ребенок не сможет пройти через родовые пути матери, особенно в том случае, если плод крупный. Поэтому Вы заранее должны быть информированы об этой опасности и совместно с врачом решать вопрос о необходимости проведения операции "кесарево сечение" в плановом порядке. К сожалению, зачастую возникает ситуация, когда врач женской консультации говорит Вам о необходимости кесарева сечения, при поступлении же в роддом Вам заявляют: "Все будет в порядке, будешь рожать сама". В такой ситуации необходимо разъяснить врачу роддома мнение врача женской консультации, попросить для уточнения диагноза провести дополнительные исследования, так, для уточнения размеров таза проводится рентгенопельвиометрия. Если в родильном доме нет возможностей для проведения дополнительных исследований, Вас должны направить для проведения исследования в другой стационар.
c) Артериальное давление
Повышение АД выше 135/85 может свидетельствовать о развитии нефропатии, если сочетается с отеками и протеинурией (наличием белка в моче).
d) Исследования на врожденные пороки
Согласно Приказу №457 от 2000 г. "О пренатальной диагностике наследственных и врожденных заболеваний" в срок 16-20 недель осуществляется забор проб крови у всех беременных женщин для проведения исследования у них уровней не менее двух сывороточных маркеров: альфафетопротеина (АФП) и хорионического гонадотропина человеческого (ХГЧ).
Повышенное содержание альфафетопротеина (гормона, вырабатываемого плодом) в крови матери может свидетельствовать о патологии спинного мозга плода. Слишком низкое количество этого гормона может указывать на наличие у плода синдрома Дауна или другого хромосомного дефекта.
Повышенный уровень хорионического гонадотропина человеческого в крови беременной женщины указывает на риск рождения ребенка с синдромом Дауна.
Однако эти исследования не являются окончательными, необходимы дополнительные обследования для подтверждения предполагаемого диагноза.
Для диагностики конкретных форм поражения плода, оценки тяжести болезни и прогноза состояния здоровья ребенка, а также решения вопросов о прерывании беременности в случаях тяжелого, не поддающегося лечению заболевания у плода женщины направляются в региональные (межрегиональные) медико-генетические консультации (МГК). Также направляются беременные женщины, у которых в процессе ультразвукового скрининга выявлены нарушения в развитии плода: в сроке 10-14 недель толщина воротникового пространства 3 мм и более; наличие ВПР; эхографических маркеров хромосомных и других наследственных болезней, аномальное количество околоплодных вод и другие случаи поражения плода, а также беременные женщины с отклонениями в уровне сывороточных маркеров крови; угрожаемые по рождению детей с наследственной болезнью или врожденным пороком развития (ВПР); в возрасте от 35 лет и старше; имеющие в анамнезе рождение ребенка с ВПР, хромосомной или моногенной болезнью; с установленным семейным носительством хромосомной аномалии или генной мутации.
Беременная женщина должна поступать на второй уровень обследования с выпиской из медицинской карты и результатами проведенного ультразвукового и биохимического скрининга.
Комплексное обследование должно включать тщательное ультразвуковое исследование плода, при необходимости допплерографию и цветовое допплеровское картирование, кардиотокографию с обязательным анатомическим анализом результатов (по показаниям); инвазивную диагностику (аспирация ворсин хориона, плацентоцентез, амниоцентез, кордоцентез) с последующим доступным генетическим анализом клеток плода (по показаниям) и др.
e) УЗ-исследование
"Обследование беременных женщин включает обязательное трехкратное скрининговое ультразвуковое исследование: в срок 10 — 14 недель беременности, когда главным образом оценивается толщина воротникового пространства плода; в 20 — 24 недели ультразвуковое исследование осуществляется для выявления пороков развития и эхографических маркеров хромосомных болезней; ультразвуковое исследование в 32 — 34 недели проводится в целях выявления пороков развития с поздним их проявлением, а также в целях функциональной оценки состояния плода".
("Инструкция по организации проведения пренатального обследования беременных женщин с целью выявления врожденной и наследственной патологии у плода" Приложение 1 к приказу Минздрава РФ от 28 декабря 2000 г. № 457).
Ультразвуковое исследование:
— в I триместре беременности позволяет установить срок беременности, угрозу ее прерывания наличие многоплодия, общее состояние и некоторые пороки развития плода, а также сопутствующие гинекологические заболевания (миому матки, изменения яичников и др.).
— во II триместре беременности диагностируется большинство врожденных пороков развития плода. Кроме того, — возможно выявление предлежания и преждевременной отслойки плаценты, мало- и многоводия.
— в III триместре беременност позволяет обнаружить не выявляемые ранее пороки развития, а также гипотрофию плода, обвитие пуповины вокруг шеи.
Кроме того, ультразвуковое исследование позволяет определить предполагаемую массу плода, оценить жизнедеятельность плода, нарушения в системе мать-плацента-плод.
f) Допплеровское исследование маточно-плацентарно-плодного кровотока
Проводится в срок 20-24 недели с целью формирования группы риска по развитию гестоза, задержки развития плода и плацентарной недостаточности в 3 триместре.
g) Анализы крови
Общий анализ крови сдается 2-4 раза за беременность. Понижение гемоглобина в крови может говорить о развитии анемии беременных; увеличение числа лейкоцитов о наличии воспалительного процесса; увеличение СОЭ (скорость оседания эритроцитов) может указывать на воспалительный процесс, кровопотерю.
Исследование факторов свертываемости крови: тромбоциты, время свертывания крови, время кровотечения, протромбиновый индекс. Исследование необходимо для уточнения возможности осложнений в родах со стороны матери (развитие ДВС-синдрома, нарушений в системе свертываемости крови) и ребенка (возможность возникновения наследственных заболеваний системы крови).
Биохимический анализ крови сдается 2 раза за беременность. Изменения нормальных показателей может указывать на осложненное течение беременности, дисбаланс необходимых для матери и плода веществ.
h) Анализ мочи
Сдается 1 раз в 2 недели до 30 недели беременности, 1 раз в неделю после 30-й недели беременности (желательно, при каждом посещении).
Конечно, врач в первую очередь обращает внимание на наличие белка в моче (протеинурия) для того, чтобы исключить развитие нефропатии, а также на наличие в моче бактерий.
i) Мазок
В норме во влагалищных мазках до 6 лейкоцитов в поле зрения. Повышение числа лейкоцитов в мазке считается лейкоцитозом: от 6 до 20 лейкоцитов в поле зрения считается умеренным лейкоцитозом, от 20 лейкоцитов в поле зрения и выше — значительным лейкоцитозом.
К сожалению, врачи женских консультаций часто уделяют недостаточное внимание наличию лейкоцитоза в мазках, несмотря на то, что данный показатель указывает на развитие воспалительного процесса инфекционной природы у женщины. Инфекционное же заболевание, развивающееся в период беременности, чревато для женщины, в первую очередь, возникновением в послеродовом периоде таких грозных осложнений, как эндометрит и сепсис, а у ребенка врожденных пороков и патологий, послеродовых осложнений. В связи с этим очень высока роль своевременно начатого лечения инфекционного заболевания, терапии, направленной на коррекцию иммунной системы матери.
Обращайте особое внимание на результаты мазков. При наличии лейкоцитоза в мазках необходима полноценная диагностика на инфекции. В списке обязательной диагностики в процессе установления диагноза значится бактериологический посев отделяемого из цервикального канала.
(Отраслевые стандарты объемов обследования и лечения беременных, рожениц и родильниц, коды 023.5 и 026.2. При инфекции половых путей минимальный уровень диагностики: "6. Бактериологический посев отделяемого из цервикального канала". Стандарт лечения при установленном диагнозе предполагает: "1. Антибиотикотерапия. 2. Санация влагалища (эубиотики). 3. Комплексы метаболической терапии. 4. Комплексный иммуноглобулиновый препарат. 5. Препараты, тонизирующие ЦНС").
В том случае, если врач не назначил Вам его, настаивайте, или делайте анализ за свои деньги. В некоторых женских консультациях бактериологический посев отделяемого из цервикального канала делают даже при отсутствии показаний для исключения инфекционного заболевания. В Ваших интересах сделать исследование не только на наличие бактериальных возбудителей инфекции, но и на наличие вирусов (ПЦР-диагностика), которое также не всегда назначается в женских консультациях.
j) Шевеление плода
Подсчет числа движений плода можно производить с 28 недель беременности в течение 1 часа 3 раза в день (например, 7.00-8.00 ч., 12.00-13.00 ч., 18.00-19.00 ч.).
Число шевелений плода менее 10 в течение 12 часов (с 9.00 до 21.00 ч.) и менее 3 в течение 1 часа (в каждом измеряемом интервале времени) рассматривается как сигнал тревоги со стороны плода и требует проведения кардиомониторного исследования.